Leitfaden zur medizinischen Basisdokumentation
nach § 301 SGB V

Vorwort

Die bundesdeutschen Krankenhäuser wurden 1986 durch die Bundespflegesatzverordnung erstmals verpflichtet, den Krankenkassen eine Diagnosenstatistik vorzulegen und dafür in einer kurzen Basisdokumentation die Entlassungsdiagnosen aller stationären Behandlungsfälle nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, Verletzungen und Todesursachen, 9. Revision (ICD-9), dreistellig zu verschlüsseln. Für diese neuen Aufgaben hatten wir (R. Klar, B. Graubner und C.-Th. Ehlers) im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung 1986 den "Leitfaden zur Erstellung der Diagnosenstatistik nach § 16 Bundespflegesatzverordnung (BPflV)" geschrieben, der auch in seiner überarbeiteten 2. Auflage als Anhang in der ICD-9-Ausgabe des Kohlhammer-Verlages (1988 und 1993) weite Verbreitung gefunden hat.

Nun haben sich aber durch den Fortschritt der Medizin, der sich auch in der neuen ICD-10 ausdrückt, und besonders durch das Gesundheitsstrukturgesetz 1993 und die Bundespflegesatzverordnung 1995 für eine medizinische Basisdokumentation wesentliche Rahmenbedingungen geändert (die Klassifizierung von Operationen, das neue Entgeltsystem mit Fallpauschalen und Sonderentgelten, die künftige Qualitätssicherung dazu, die §§ 301 und 295 SGB V etc.), so daß der alte Leitfaden unzureichend wurde. Eine korrekt und gut funktionierende medizinische Basisdokumentation ist heute also für jedes Krankenhaus existentiell wichtig, da aus der medizinischen Basisdokumentation wesentliche Daten für die Abrechnung, die Pflegesatzverhandlungen und für das interne Controlling abgeleitet werden und sie darüber hinaus für viele weitere rechtliche Vorschriften wie die Krankenhausstatistik-Verordnung und für diverse interne Zwecke wie Qualitätsmanagement oder wissenschaftliche Auswertungen zu nutzen ist.

Die Autoren des nun vorliegenden neuen Leitfadens, der sich an Aufbau und Gestaltung seines Vorgängers anlehnt, sind wiederum alle wissenschaftlich und praktisch erfahrene Medizininformatiker aus den alten und neuen Bundesländern, aus einem mehr ärztlichen, administrativen oder informatischen Spezialgebiet und aus den leistungsanbietenden oder finanzierenden Institutionen, so daß ein umfassendes, hochkompetentes, praxisgerechtes und übersichtliches Buch entstanden ist. Allen Ärzten, Verwaltungsfachkräften und Medizininformatikern im Krankenhaus und in der Krankenkasse kann ich diesen neuen Leitfaden bestens empfehlen. Alle, die mit der klinischen Basisdokumentation zu tun haben, mögen sich an den hier gegebenen Empfehlungen orientieren, und sie werden merken, daß ihnen der Leitfaden ihre Arbeit deutlich erleichtert und verbessert.

Freiburg, im Dezember 1996

Prof. Dr. Rüdiger Klar
Leiter der GMDS-Arbeitsgruppe "Medizinische Dokumentation und Klassifikation"
Leiter der Abteilung für Medizinische Informatik, Universitätsklinikum Freiburg





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