"Erfahrung mit der routinemäßigen medizinischen Basisdokumentation am Universitätsklinikum Heidelberg und beim Übergang zur ICD-10"
E. Glück, W. Dederer
Universitätsklinikum
Heidelberg, Zentrum für Informationsmanagement
Zusammenfassung des Vortrags:
Die medizinische Basisdokumentation am
Universitätsklinikum Heidelberg wird in einer Form betrieben, die
nicht nur die gesetzlich vorgegebenen Mindestanforderungen erfüllt.
Ein übergeordnetes Ziel ist, die Dokumentation medizinischer Daten
so zu gestalten, daß neben den abrechnungstechnischen und controllingrelevanten
Belangen der Klinikumsverwaltung gleichwertig die Bedürfnisse der
klinischen Routine berücksichtigt werden. Mitunter soll damit deutlich
gemacht werden, daß die Dokumentationsleistung nicht eine auf den
Arzt abgewälzte Verwaltungstätigkeit ist, sondern daß der
Arzt mit der erweiterten Dokumentation eine Basis zur Verfügung hat,
aus der er Nutzen ziehen kann und dadurch in eigenem Interesse und zum
Vorteil des Ganzen indirekt die Qualität dokumentierter medizinischer
Daten fördert.
Mit der Einführung von IS-H*Med im
Klinikum und dem damit praktizierten einheitlichen Verfahren zur Erfassung
und Klassierung von Diagnosen und Prozeduren wurden daher drei Hauptziele
festgelegt:
Alle verwendeten Klassifikationen werden automatisch in die derzeit noch gesetzlich geforderte ICD-9 bzw. OPS 301 transformiert. Diese Form der Handhabung hat bisher zu keinerlei Störungen bei der Abrechnung geführt, auch nicht bei der Fallpauschalen / Sonderentgelt – Abrechnung. Ein Übergang auf die Lieferung von ICD-10 Klassen an die Kostenträger bedarf lediglich einer einmaligen parametrischen „Schalterbewegung“, die mit keinem Aufwand am ärztlichen Arbeitsplatz verbunden ist.
Im praktizierten Dokumentationsverfahren
werden zufriedenstellende bis gute Ergebnisse erzielt, deren Qualität
durch ständige Überwachung kontrolliert wird. Anhand von konkret
durchgeführten Messungen wird die Effizienz des Dokumentationsverfahrens
untermauert. So kann gezeigt werden, daß die Rechtzeitigkeit und
Vollzähligkeit der Dokumentation und die inhaltliche Qualität
klassierter Fachabteilungshauptdiagnosen den gesetzten Erwartungen entspricht.
Umfang und Qualität der dokumentierten Nebendiagnosen entsprechen
nicht in allen Fachabteilungen den Erwartungen. Die vorliegenden medizinischen
Daten stehen neben der Nutzung bei Wiederaufnahme eines Patienten auch
den berechtigten Anwendern zur wissenschaftlichen und fachabteilungsinternen
Nutzung zur Verfügung.