Erfahrungsbericht in der Arbeitsgruppensitzung
der GMDS-AG „Medizinische Dokumentation und Klassifikation“
GMDS-Tagung, Heidelberg, 16.09.1999

"Erfahrung mit der routinemäßigen medizinischen Basisdokumentation am Universitätsklinikum Heidelberg und beim Übergang zur ICD-10"

E. Glück, W. Dederer
Universitätsklinikum Heidelberg, Zentrum für Informationsmanagement
 

Zusammenfassung des Vortrags:

Die medizinische Basisdokumentation am Universitätsklinikum Heidelberg wird in einer Form betrieben, die nicht nur die gesetzlich vorgegebenen Mindestanforderungen erfüllt. Ein übergeordnetes Ziel ist, die Dokumentation medizinischer Daten so zu gestalten, daß neben den abrechnungstechnischen und controllingrelevanten Belangen der Klinikumsverwaltung gleichwertig die Bedürfnisse der klinischen Routine berücksichtigt werden. Mitunter soll damit deutlich gemacht werden, daß die Dokumentationsleistung nicht eine auf den Arzt abgewälzte Verwaltungstätigkeit ist, sondern daß der Arzt mit der erweiterten Dokumentation eine Basis zur Verfügung hat, aus der er Nutzen ziehen kann und dadurch in eigenem Interesse und zum Vorteil des Ganzen indirekt die Qualität dokumentierter medizinischer Daten fördert.
Mit der Einführung von IS-H*Med im Klinikum und dem damit praktizierten einheitlichen Verfahren zur Erfassung und Klassierung von Diagnosen und Prozeduren wurden daher drei Hauptziele festgelegt:

In dem Beitrag wird gezeigt, daß Übergang auf die ICD-10 bei der flächendeckenden online – Dokumentation der Diagnosen im stationären und ambulanten Bereich einschließlich der Operationsdokumentation bereits jetzt schon bis auf wenige noch in der Umstellung befindliche Einrichtungen vollzogen wurde. Dabei werden die gesetzlichen Vorgaben erfüllt (rechtzeitige Weitergabe der nach ICD-9 klassierten Diagnosen an die Kostenträger), Mehrfacherfassung vermieden und Bedürfnissen der Dokumentation aus klinischer Sicht berücksichtigt. (Z.B. durch Förderung und Verwendung fachspezieller Diagnosen- und Prozeduren- Klassifikationen, Einbringen der üblichen medizinischen Ausdrucksweise bei den verwendeten Klassifikationen und Hitlisten.)

Alle verwendeten Klassifikationen werden automatisch in die derzeit noch gesetzlich geforderte ICD-9 bzw. OPS 301 transformiert. Diese Form der Handhabung hat bisher zu keinerlei Störungen bei der Abrechnung  geführt, auch nicht bei der Fallpauschalen / Sonderentgelt – Abrechnung. Ein Übergang auf die Lieferung von ICD-10 Klassen an die Kostenträger bedarf lediglich einer einmaligen parametrischen „Schalterbewegung“, die mit keinem Aufwand am ärztlichen Arbeitsplatz verbunden ist.

Im praktizierten Dokumentationsverfahren werden zufriedenstellende bis gute Ergebnisse erzielt, deren Qualität durch ständige Überwachung kontrolliert wird. Anhand von konkret durchgeführten Messungen wird die Effizienz des Dokumentationsverfahrens untermauert. So kann gezeigt werden, daß die Rechtzeitigkeit und Vollzähligkeit der Dokumentation und die inhaltliche Qualität klassierter Fachabteilungshauptdiagnosen den gesetzten Erwartungen entspricht. Umfang und Qualität der dokumentierten Nebendiagnosen entsprechen nicht in allen Fachabteilungen den Erwartungen. Die vorliegenden medizinischen Daten stehen neben der Nutzung bei Wiederaufnahme eines Patienten auch den berechtigten Anwendern zur wissenschaftlichen und fachabteilungsinternen Nutzung zur Verfügung.
 
 

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