Erfahrung mit der Basisdokumentation ohne Kodiersoftware
E. Glück, W. Dederer
Universitätsklinikum Heidelberg, Zentrum für Informationsmanagement
 
 

Zusammenfassung des Vortrags:
 

Am Klinikum der Universität Heidelberg wird eine erweiterte Diagnosendokumentation betrieben mit der Zielsetzung, die erfaßten medizinischen Daten u.a. dafür zu nutzen den Leistungsaufwand der an den Patienten eines Hauses der Maximalversorgung erbracht wird, indirekt nachzuweisen. Andererseits stehen die Daten für individuelle Auswertungen z.B. im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellungen oder betriebswirtschaftlicher Analysen den Fachabteilungen und zentralen Einrichtungen des Klinikums zur Verfügung.

Ziel des Universitätsklinikums ist, die erweiterte Dokumentation so zu gestalten, daß nicht nur die abrechnungstechnischen Belange der Klinikumsverwaltung und die gesetzlichen Vorgaben bedient werden, sondern daß die Bedürfnisse der klinischen Routine berücksichtigt werden. Mitunter soll damit erreicht werden, daß Dokumentationsleistung nicht nur eine auf den Arzt abgewälzte  Verwaltungstätigkeit ist, sondern daß der Arzt Nutzen aus der Dokumentation ziehen kann und dadurch zu seinem eigenen Vorteil auch indirekt ihre Qualität fördert.

In dem Beitrag wird gezeigt, daß die online – Dokumentation die im stationären Bereich flächendeckend und im ambulanten Bereich derzeit bis auf wenige Ausnahmen einheitlich angewendet wird ohne fremde Klassierungssoftware auskommt. Die Klassierung der Diagnosen erfolgt dabei weitgehend auf der Basis fachspezieller Klassifikationen die auf  Wunsch der einzelnen Fachabteilungen bereitgestellt werden. Insgesamt werden derzeit 14 verschiedene Fachklassifikationen angewendet die sich aus der ICD-10 bzw. ICD-10 adaptierte Erweiterungen oder eigenständigen Diagnosenklassifikationen rekrutieren.

Alle verwendeten Klassifikationen werden automatisch in die derzeit noch gesetzlich geforderte ICD-9 transformiert. Diese Form der Handhabung hat bisher zu keinerlei Störungen bei der Abrechnung  geführt, auch nicht bei Fallpauschalen / Sonderentgelt – Abrechnung. Ein Übergang auf die Lieferung von ICD-10 Klassen an die Kostenträger bedarf lediglich einer einmaligen parametischen „Schalterbewegung“.

Neben der Verwendung von Klassifikationen, die die klinisch vorkommenden Diagnosen möglichst gut abbilden können, wird beim angewandten Dokumentationsverfahren darauf geachtet, daß klinische Dokumentationsroutine möglichst einfach und bequem gestaltet wird. Instrumente dafür sind Stations- / Ambulanzbezogene Hitlisten und die Möglichkeit Diagnosen, die bereits im Vorfeld dokumentiert wurden angezeigt und ggf. gezielt übernommen werden können. (Diagnosen aus vorangegangenen ambulanten oder stationäre Behandlungsfällen des Patienten.)

Anhand von konkret durchgeführten Messungen wird die Effizienz des Dokumentationsverfahrens untermauert. So kann gezeigt werden, daß die Rechtzeitigkeit und Vollzähligkeit der Dokumentation und die inhaltliche Qualität klassierter Fachabteilungshauptdiagnosen den gesetzten Erwartungen entspricht. Umfang und Qualität der dokumentierten Nebendiagnosen entsprechen nicht in allen Fachabteilungen den Erwartungen.

Fazit:
Im gewählten Dokumentationsverfahren werden zufriedenstellende bis gute Ergebnisse erzielt, deren Qualität durch ständige Überwachung kontrolliert wird. Neben der Basissoftware des Patientenmanagementsystems und den lokalen Arbeitsplatzsystemen die derzeit durch kommerzielle zentrale Komponenten am klinischen Arbeitsplatz abgelöst werden,  werden keine speziellen Softwarekomponeten zur Klassierung von Diagnosen eingesetzt.